CFSC-PWD-WHODAS2.0 TC-HK
做問卷時的生活情況
獨立在社區
輔助生活 (仍在社區生活)
院舍/醫院
性別
男
女
你現在年紀多大？
你總共在學校、學院或大學學習了多少年?
目前的婚姻狀況如何？
從未結婚
目前已婚
分開
離婚
喪偶
同居
最能描述你的主要工作狀態？
受僱
自僱
義工
學生
家務管理
退休
失業(健康原因)
失業(其他原因)
其他
CFSC-PWD-WHODAS2.0 TC-HK
36項版本，自行填寫
本問卷詢問因健康狀況造成的困難。健康狀況包括疾病或患病、其他短期或長期的健康問題、受傷、精神或情緒問題，以及酒精或藥物問題。
回想過去30天，回答這些問題，想想你進行以下活動時遇到了多少困難。對於每個問題，請只圈出一個答案。
過去30天內，你面對以下情況會遇上多大困難？
Domain 1 認知
D1.1 專注10分鐘做一些事情？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D1.2 會記得做重要的事嗎？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D1.3 日常生活中遇到問題時，能分析並找到解決方法？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D1.4 學習一項新的事物？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D1.5 大致上明白別人說什麼？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D1.6 與人打開話題，並繼續傾談？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
過去30天內，你面對以下情況會遇上多大困難？
Domain 2活動能力
D2.1 長時間站立？(30分鐘)
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D2.2 由坐姿轉為站姿？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D2.3 在家四處走動？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D2.4 離家外出?
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D2.5 長距離步行如一公里？[或等值]
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
過去30天內，你面對以下情況會遇上多大困難？
Domain 3 自理
D3.1 清潔你的全身？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D3.2 穿著衣物？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D3.3 進食？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D3.4 一個人住數天？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
過去30天內，你面對以下情況會遇上多大困難？
Domain 4 與人共處
D4.1 與不認識的人相處？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D4.2 維繫與朋友的關係？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D4.3 與你關係密切的人相處融洽？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D4.4 結識新朋友？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D4.5 性活動？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
過去30天內，你面對以下情況會遇上多大困難？
Domain 5 日常活動：家庭事務
D5.1 處理你所肩負的家庭事務責任？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D5.2 做好你認為最重要的家庭事務？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D5.3 完成你所有需要做的家庭事務？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D5.4 盡快地完成你的家庭事務？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
如你有上班(包括有薪/義工/自僱) /上學，請回答D5.5-D5.8；否則跳到D6.1
由於你的健康狀況所致，在過去30天內，你面對多大困難於：
Domain 5(2) 日常活動：學校/工作
D5.5 日常的工作 / 學校事務？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D5.6 做好你認為最重要的工作 / 學校事務？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
D5.7 完成你所有需要做的工作 / 學校事務？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
5.8盡快地完成你的工作 / 學校事務？
沒有困難 = 1
輕度困難 = 2
中度困難 = 3
嚴重困難 = 4
極大困難 或 未能完成 = 5
Domain 6 參與
在過去 30 天
D6.1 你好像其他人一樣參與社區活動時，會有多大問題？(例如慶祝節日，宗教聚會或其他活動)
沒有 = 1
輕度 = 2
中度 = 3
嚴重 = 4
極大 或 未能完成 = 5
D6.2 你周圍環境的阻礙和限制，對你生活產生多大問題？
沒有 = 1
輕度 = 2
中度 = 3
嚴重 = 4
極大 或 未能完成 = 5
D6.3 別人的行為及態度，對你有尊嚴地生活帶來了多大困難？
沒有 = 1
輕度 = 2
中度 = 3
嚴重 = 4
極大 或 未能完成 = 5
D6.4 你的健康問題或其影響方面消耗了你多少時間？
沒有 = 1
輕度 = 2
中度 = 3
嚴重 = 4
極大 或 未能完成 = 5
D6.5 你的健康問題對情緒的影響有多少？
沒有 = 1
輕度 = 2
中度 = 3
嚴重 = 4
極大 或 未能完成 = 5
D6.6 你的健康問題，為你或你的家庭帶來多大的經濟負擔？
沒有 = 1
輕度 = 2
中度 = 3
嚴重 = 4
極大 或 未能完成 = 5
D6.7 你的健康問題，為你的家庭帶來多大問題？
沒有 = 1
輕度 = 2
中度 = 3
嚴重 = 4
極大 或 未能完成 = 5
D6.8 自我進行放鬆或休閒活動時，你有多大問題？
沒有 = 1
輕度 = 2
中度 = 3
嚴重 = 4
極大 或 未能完成 = 5
訪問完成，謝謝參與。
Domain 1認知
Domain 2活動能力
Domain 3 自理
Domain 4 與人共處
Domain 5 日常活動：家庭事務
Domain 5(2) 日常活動：學校/工作
Domain 6 參與
完成
